さわやかちば県民プラザ事業振興課　「社会教育・生涯学習推進講座」担当（遠山）行き
　　（※鑑をつけずにこのままＦＡＸ送信してください。）
【様式２】

受　講　申　込　書

平成２８年　　月　　日　

　さわやかちば県民プラザ所長　様

　平成２８年度　社会教育・生涯学習推進講座（追加募集）の受講を下記のとおり申し込みます。
記
（ふりがな）
氏　　　名		
受講希望コース
（○をつけてください）	（　　）コーディネートコースⅠ
（　　）コミュニケーションコース
（　　）企画立案・広報コースⅠ
（　　）企画立案・広報コースⅡ
（　　）企画立案・広報コースⅢ
（　　）企画立案・広報コースⅣ	
住　所	〒	
ＴＥＬ		
ＦＡＸ		
所属団体名		
所属長氏名		
申込者名
（受講者本人と違う場合）