さわやかちば県民プラザ事業振興課　「生涯学習研修事業（教職員向け）」担当（遠山）行き
　　（※鑑をつけずにこのままＦＡＸ送信してください。）
【様式１】

受　講　申　込　書

平成２８年　　月　　日　

　さわやかちば県民プラザ所長　様

　平成２８年度　生涯学習研修事業（教職員向け）の受講を下記のとおり申し込みます。
記
　　　　　　（ふりがな）
職　名　・　氏　名		
受講希望コース
（○をつけてください）	（　　）読み聞かせ・朗読講座（7月27日・29日）
（　　）朗読編のみ（7月27日）
（　　）読み聞かせ編のみ（7月29日）
（　　）コミュニケーションアート講座（8月5日・6日）
（　　）コミュニケーションアート講座（8月5日のみ）
（　　）コミュニケーションアート講座（8月6日のみ）	
住　所	〒	
ＴＥＬ		
ＦＡＸ		
所属団体名		
所属長氏名		
申込者名
（受講者本人と違う場合）